Het Acute Inversietrauma van de enkel, oftewel het zwikken door de enkel waarbij de voet naar binnen klapt, is een veel voorkomend letsel met een geschatte frequentie van voorkomen van 1 per 10.000 inwoners per dag. In Nederland treden ongeveer 600.000 enkeldistorsies per jaar op.
Van de ongeveer 1,5 miljoen sportblessures elk jaar in Nederland zijn er zo’n 140.000 enkeldistorsies. Deze kwamen het meest voor bij jonge mannen van 15 tot 35 jaar en vooral bij voetballers. Overige ‘enkel-gevoelige’ sporten zijn zaalvoetbal, handbal, hockey, atletiek, basketbal en volleybal.
Bij maar liefst 20 tot 50% van de gevallen blijft er na letsel chronische pijn en/of functionele instabiliteit van de enkel aanwezig, dit houdt in dat mensen een onzeker, instabiel gevoel in de enkel ervaren en last houden van zwik-klachten. Dit resulteert in een lagere belastbaarheid van de aangedane enkel ten opzichte van de niet aangedane enkel.
In dit eerste bericht bespreken we eerst de diagnostiek.
Wat is een inversietrauma?
Inversie is een combinatie van bewegingen, te weten ‘supinatie’ in het onderste spronggewricht van de enkel, en ‘adductie’ van de voorvoet. Bij het trauma komt deze beweging met veel kracht en geforceerd voor. Hierdoor kan schade ontstaan aan kapsel en banden aan de buitenzijde van de enkel. De hoeveelheid kracht waarmee de inversie beweging wordt gemaakt bepaald vaak de ernst van het letsel. Om de ernst van het letsel weer te geven zijn er bepaalde graderingen:
Graad 1: verrekking van de band
Geen aantoonbare scheur van het laterale ligamentaire complex.
Graad 2: partiele scheur van de band
Gedeeltelijke scheur van het ligament talofibulare anterior. Dit wordt ook wel enkeldistorsie genoemd
Graad 3: totale scheur van de band
Totale scheur van ligament talofibulaire anterior: laterale enkelbandruptuur.
Diagnostiek
Omdat een inversietrauma in de praktijk bij sporten vaak voorkomt en dat een letsel binnen enkele minuten beoordeeld moet worden, is het van belang om snel een betrouwbare diagnose te stellen. Je wil uiteraard weten of er geen botbreuken zijn en eventueel kunnen beoordelen hoe groot de schade is aan de enkelbanden. Hiervoor zijn verschillende manier die hieronder worden besproken.
Palperen
Enkelbanden:
Na het trauma kan het anterolaterale bandensysteem gepalpeerd worden direct na het trauma en in de dagen daarna om aan de mate van aangegeven pijn van de patiënt een uitspraak te doen over de schade aan de enkelbanden. Hiervoor is echter geen wetenschappelijke onderbouwing.
Bottige structuren:
in 1994 zijn de ‘Ottowa Ankle Rules’ geintroduceerd door Stiell et al. Deze OAR gebruiken palpatiepijn en het vermogen om de enkel te belasten direct na het trauma als indicaties om wel of geen röntgenonderzoek te verrichten. Deze regels zijn destijds opgesteld vanwege de vele (zinloze) aanvragen voor röntgenonderzoek na een inversietrauma.
De Ottowa ankle rules bestaan uit 5 regels:
– Onvermogen van de patiënt om direct na het trauma de enkel te belasten door het maken van 4 stappen zonder hulp, óf:
a. Palpatiepijn van de achterzijde van de onderste 6 cm van de laterale malleolus, óf
b. Palpatiepijn van de achterzijde van de onderste 6 cm van de mediale malleolus, óf
c. Palpatiepijn van de basis van het os metatarsale V, óf
d. Palpatiepijn van het os naviculare.
Van: Bachmann, 2003*
Indien minimaal één van de Ottawa Ankle Rules positief is, is het risico op een fractuur verhoogd. Vraag dan een röntgenfoto aan en vermeld bij de aanvraag de relevante bevindingen van het lichamelijk onderzoek.
Let op: er zijn gevallen uit de praktijk bekend van sporters die ondanks een fractuur direct na het inversietrauma geen palpatiepijn hadden en de wedstrijd uitspeelden. Dit komt vermoedelijk vanwege de hoge adrenalinespiegel, de motivatie om door te gaan of het preventief aangelegde tape rondom de enkel.
Zwelling
De mate en plaats van acute zwelling na het inversietrauma kan informatie geven over de mogelijk aangedane structuren. Op basis van de kennis van inflammatoire reactie van het lichaam op weefselschade lijkt zwelling een belangrijke factor voor het inschatten van de ernst van het letsel. Een acute zwelling na het trauma rond de laterale malleolus kan wijzen op een scheur van het anterolaterale bandencomplex. Een geleidelijk ontstane zwelling, die optreedt later dan 8 uur na het trauma, van de gehele enkel kan duiden op een zwelling in het gewricht waarbij mogelijk intra-articulaire schade is opgetreden.
Houd bij het beoordelen van de zwelling echter altijd rekening met de invloed van belasting of houding op de zwelling.
Een tijdelijke afname van zwelling door koeling, elevatie of compressie geeft onvoldoende bewijs voor het nut van deze behandelingen in het kader van volledig herstel. Derhalve moet afname van zwelling ook niet een op zichzelf staand behandeldoel zijn. Een tijdelijk toename van zwelling bijvoorbeeld na het doen van oefeningen hoeft niet direct schadelijk te zijn.
Voorste schuiflade test
De voorste schuifladetest kan gebruikt worden om onderscheid te maken tussen een distorsie en een laterale enkelband scheur. De test is op 2 manieren uit te voeren:
1. Patiënt in zit op behandelbank met afhangende benen (knie is dus 90 graden gebogen). Patiënt instrueren om de musculatuur te ontspannen en benen dus rustig te laten hangen. Een hand omvat de ventrale zijde van het onderbeen en de andere het hielbeen aan dorsale zijde. Breng de voet in ongeveer 20 graden plantairflexie en beweeg het hielbeen naar ventraal.
2. Patiënt ligt in buiklig met de knie in 90 graden flexie. Wederom een hand ventraal om het onderbeen en een dorsaal om het hielbeen. Beweeg vervolgens het hielbeen naar ventraal met de voet in 20 graden plantairflexie.
De test is positief als de verschuiving, de ‘schuiflade’ 1 centimeter of groter is ten opzichte van de andere enkel. Voer de test dus altijd uit bij beide enkels.
In de literatuur is geen onderzoek bekend die de voorspellende waarde van een VSL enkele minuten na het trauma beschrijft. Op het ‘ISAKOS-FIMS World Consensus Conferenceon Ankle Instability’** werd tevens als consensus aangegeven dat direct na een acuut inversietrauma de betrouwbaarheid van het onderzoek te laag is om een diagnose te kunnen stellen. Dit komt door de aanwezige diffuse pijn, zwelling en spierspanning. Hierdoor is de uitvoering van de VSL onbetrouwbaar. De betrouwbaarheid neemt toe nadat pijn en zwelling zijn verminderd en meestal wordt hiervoor een periode van 4-5 dagen in acht genomen.
Dit is tevens in onderzoek van Van Dijk et al*** aangetoond. Hieruit blijkt dat een positieve VSL uitgevoerd 4-5 dagen na het trauma in combinatie met zwelling, palpatiepijn van het lig. talofibulare anterius en haematoomverkleuring een hoge mate van betrouwbaarheid heeft om een laterale enkelband scheur te diagnosticeren. De MRI geldt echter nog altijd als gouden standaard.
Let wel op: van Dijk heeft ook beschreven dat er bij mensen met een laterale enkelband scheur 60% ook palpatiepijn heeft over de mediale malleolus (OAR, zie hierboven) en palpatiepijn over het lig. talofibulare anterius zonder dat hier een anatomische laesie aantoonbaar is. Dus hoe mooi alle regels en testen ook beschreven zijn, blind erop vertrouwen kan niet. ‘Al doende leert men’, dus ervaring met het uitvoeren van de testen en het zien van meerdere mensen met een inversietrauma helpen je als fysiotherapeut om letsels beter in te schatten en te diagnosticeren.
Tot zover de diagnostiek, volgende keer gaan we verder met de behandeling!
*Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, Steurer J, Ter Riet G. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ 2003;326:417-9.
** Chan KM, Yung PSH. Acute management of ankle sprain–on-field treatment. In: Chan KM, Karlsson J, editors.ISAKOS-FIMS World Consensus Conference on Ankle Instability; 2004: p. 32
*** Dijk CN van, Mol BW, Lim LS, Marti RK, Bossuyt PM. (Diagnosis of ligament rupture of the ankle joint. Physical examination, arthrography and sonography compared in 160 patients after inversion trauma. Acta Orthop Scand 1996;67(6):566-70)