Shockwave therapie, de nieuwe hype?


Shockwave therapie komt steeds meer voor binnen de fysiotherapie. Met name chronische peesaandoeningen worden hiermee, soms met veel succes, behandeld. Denk aan de fasciitis plantaris, tenniselleboog, jumpers knee, runners knee of aandoeningen aan de achillespees. Hoe werkt dit nou precies?

De definitie van Shockwave volgens een Engels woordenboek: a compressional wave of high amplitude caused by a shock (as from an earthquake or explosion) to the medium through which the wave travels.

Met andere woorden: een drukverstoring die zich snel door een medium verplaatst.
Voorbeelden hiervan zijn de ‘sonic boom’ die door een vliegtuig wordt gecreëerd wanneer het door de geluidsbarrière gaat of het geluid dat volgt na een explosie. Simpel gezegd is een shockwave een geluidsgolf die energie overdraagt. Sonic Boom

De shockwave die we hedendaags overal zien opduiken en gebruikt wordt binnen de fysiotherapie is niets anders dan een gecontroleerde explosie welke geluidsgolven produceert. Deze geluidsgolven dringen diep door in de weefsels waarop het toegepast wordt.

Fysiologische effecten
De volledige details wat betreft fysiologische en therapeutische effecten van shockwave therapie zijn nog niet bekend. Hier wordt druk wetenschappelijk onderzoek naar gedaan. Er verschijnen dan ook wekelijks nieuwe artikelen over shockwave, kijk maar eens op Pubmed.

Voor een aantal effecten bestaat echter wel grote bewijslast. Sommigen relateren dit aan een toegenomen bloedsomloop als gevolg van shockwave, zelfs in relatief avasculair weefsel.
Velen beweren ook dat de positieve effecten na shockwave deels komen door het stimuleren van een ontstekingsreactie, en hiermee reacties van het weefsel oproepen die het aangedane weefsel repareren. Dus het aanzetten van regeneratie van weefsel. Dit is vooral van belang wanneer je te maken hebt met bijvoorbeeld chronische tendinopathieën, waarbij het genezingsproces hapert.

Hierbij komen we direct bij een van de sterkste argumenten voor het gebruik van shockwave. Het zou weefsel (vaak pees) van een meer chronische staat brengen tot een meer acute staat. Hiermee levert het een stimulus aan het weer aanzetten van het weefsel-herstel, ook wel weefsel regeneratie genoemd. Dit komt overeen met andere behandelvormen, zoals dwarse fricties en excentrisch oefenen.

De volgende effecten zijn de meest aangetoonde effecten bij het gebruik van shockwave:

– Mechanische stimulatie
– Toename in lokale bloedsomloop
– Toename in cel activiteit: meer Substance P, prostaglandinen en meer ontstekingsgerelateerde cytokinen
– Pijndemping volgens poort-theorie
– Afbreken van kalkdepots

Deze effecten, met name de eerste 3, dragen volgens de biochemische fysiologie bij aan regeneratie van weefsel. Zie hiervoor het stroomschema hieronder.
(Gymna Unify 2010).
shockwave stroomschema

Toepassing
Het gebruik van shockwave is tot op heden nog veel ‘practice based’, vraag fysiotherapeuten om je heen en er wordt duidelijk dat er nog niet een gouden standaard is voor de toepassing van shockwave therapie. Met name de intensiteit, frequentie en duur van een shockwave behandeling is nog onduidelijk.

Dit komt mede doordat er veel verschillende apparatuur op de markt is, waarbij het lastig is om in wetenschappelijk onderzoek een uniforme werkwijze te onderzoeken vanwege de vele verschillende instrumentale instellingen en manieren van opwekken van de shockwave bij de verschillende apparaten.

Ook het ontbreken van objectieve diagnostische criteria voor het diagnosticeren van een tendinopathie is hierin een probleem. Wanneer is iets een chronisch pees-letsel en wanneer niet? Het gebruik van echo kan helpen in het juist diagnosticeren, en zo kan er gerichter onderzoek worden gedaan, maar uniformiteit is ook hierin nog niet bewerkstelligd.

Tevens is het lastig om te bepalen in welke stage een letsel dan is, hoe weet je zeker dat een pees al in de chronische fase zit? Wederom dus het gebrek aan objectieve criteria.

Excentrisch oefenen in combinatie met shockwave therapie lijkt in de meeste gevallen het beste effect te geven bij pees-aandoeningen. De meeste fysiotherapeuten starten dan ook altijd een excentrisch oefenprogramma naast het behandelen met shockwave.

Een richtlijn waar de meeste fysiotherapeuten zich aan houden is dat de behandeling wel ‘iets pijnlijk’ moet zijn, vanwege het feit dat gezond weefsel (uitgezonderd bot) niks voelt van shockwave. De intensiteit wordt tijdens de behandeling opgevoerd tot de tolerantie grens van de patiënt. Het aantal pulses dat per pees wordt gegeven varieert van 500 tot 2000 pulses. Ook dit laten veel therapeuten afhangen van de tolerantie van de patiënt. Proefondervindelijk wordt per patiënt zo gezocht naar de meest optimale behandeling, waarbij men het erover eens is dat er maximaal 3-6 behandelingen met ongeveer een week tussentijd wordt gegeven met shockwave. De effecten zouden snel (na 1-3 behandelingen) moeten optreden, is dit niet het geval dan moet er naar een andere oplossing voor de klacht worden gevonden.

Conclusie
Het behandelen met shockwave laat in sommige gevallen verbluffende resultaten zien. Mensen met al maanden (soms jaren) pijnklachten aan pezen, hebben na een aantal behandelingen duidelijk minder pijn of komen zelfs helemaal van de pijn af.
De precieze details van fysiologische effecten en de juiste toepassing van shockwave is nog niet volledig bekend. Er wordt volop onderzoek gedaan waaruit steeds meer duidelijkheid komt.
Shockwave blijft tot dusver een veelbelovende behandelmethode bij met name chronische pees-aandoeningen, waarbij -zoals met alles- opgepast moet worden dat het niet te pas en te onpas wordt toegepast. Op de juiste manier toegepast kan het een waardevolle toevoeging zijn binnen de fysiotherapie. De term ‘hype’ is daarom in dit geval wellicht niet gepast, het zou een blijvertje kunnen worden.

Literatuur

Worp H, van den Akker-Scheek I, van Schie H, Zwerver J.(2012) “ESWT for tendinopathy: technology and clinical implications.” Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 01-5

Sems, A. et al. (2006). “Extracorporeal shock wave therapy in the treatment of chronic tendinopathies.” J Am Acad Orthop Surg 14(4): 195-204.

Schmitz, C. and R. Depace (2009). “Pain relief by extracorporeal shockwave therapy: an update on the current understanding.” Urol Res.

Foldager, C et al (2012). “Clinical Application of Extracorporeal Shock Wave Therapy in Orthopedics: Focused versus Unfocused Shock Waves.” Ultrasound in Medicine & Biology 38(10): 1673-1680.

Ogdel et al (2001). “Shock wave therapy (Orthotripsy) in musculoskeletal disorders.” Clin Orthop Relat Res. 2001 Jun;(387):22-40.

Wang, C.-J. (2012). “Extracorporeal shockwave therapy in musculoskeletal disorders.” Journal of Orthopaedic Surgery and Research 7(1): 11.

Wang, L. et al. (2008). “Extracorporeal shock wave therapy in treatment of delayed bone-tendon healing.” Am J Sports Med 36(2): 340-7.

Wood, W. et al. (2006). “Lateral epicondylalgia: an overview.” Physical Therapy Reviews 11(3): 155-60.

Zhu, F. et al. (2005). “Chronic plantar fasciitis: acute changes in the heel after extracorporeal high-energy shock wave therapy–observations at MR imaging.” Radiology 234(1): 206-10.

Laat commentaar achter